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北京华德电力工程有限公司“9·23” 较大生产安全事故调查报告

、后作业

作业人员下井前未严格实行作业审批制度,擅自进入有限空间作业;未对现场气体进行检测,未佩戴必要的安全防护用品,致使下井作业人员发生有毒气体中毒合并缺氧性窒息;事故发生后,现场作业人员及后续救援人员在未制定应急措施、未采取有效安全防护措施和配备应急装备的情况下贸然施救,造成事故后果扩大。

(二)间接原因

1.工程违法转包,项目施工现场管理混乱。

华德电力公司在中标后未履行总包单位管理职责,仅收取管理费,未在施工现场成立项目部,未对工程施工活动进行组织管理;将该工程违法转包给不具备施工资质的李小浩(个人)。现场施工管理混乱,未落实应急救援预案,建立应急救援组织或者配备应急救援人员,未配备救援器材、设备,并定期组织演练;缺少有限空间作业专项应急救援预案;未向现场作业人员配备有限空间作业安全防护用具,并书面告知危险岗位的操作规程和违章作业的危害。未能有效发现并消除施工现场存在的有限空间作业安全隐患。

2. 工程安全监理缺失。

吉盛安咨询公司明知该工程已开工、工程手续不符合相关监理规定的情况下签订监理合同,未按规定设立项目监理部,对该工程实施有效监理;未发现现场安全问题,督促施工单位消除安全事故隐患;未严格审查施工组织设计中的安全技术措施是否符合工程建设强制性标准要求。

3.项目组织单位和工程管理单位安全管理不到位。

供用电承发包公司作为工程组织单位和代表甲方实施工程管理的单位,违规启动施工招标;履行工程管理职责不到位,未发现在施工过程中的违法转包行为;组织安全技术交底后,未督促安全技术交底中各项安全措施落实到位;未严格审核华德电力公司施工组织设计,未发现施工组织设计中缺少有限空间作业专项应急救援预案。

此外,京电联合设计公司违反《建设工程勘察设计管理条例》第25条第1项的规定,在明知缺少立项和规划许可等设计依据的情况下编制设计文件,出具不正规设计图纸,为项目实施提供了便利条件。

(三)事故性质

鉴于上述原因分析,根据国家有关法律法规的规定,事故调查组认定,该起事故是一起因施工作业人员违章指挥、违规施救、工程管理混乱引发的较大生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据事故原因调查,依据有关法律法规和党纪政纪规定,对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见:

建议追究刑事责任的人员

李小浩,施工负责人,不具备任何资质承揽工程;未经审批,未采取防护监护措施,擅自安排人员进入有限空间作业;安排有限空间作业前,未制定应急措施,未给作业人员配备气体检测、通风、照明、通讯等安全防护设备、个体防护装备及应急救援设备。其行为违反了《建筑法》第26条第1款、《有限空间安全作业五条规定》(国家安监总局第69号令)第1条、第2条、第3条、第4条、第5条、《地下有限空间作业安全技术规范》(DB11/T 852.1-20125.2.75.2.87.1.1的规定,对事故发生负有直接责任。由公安机关立案侦查,依法追究刑事责任。

(二)建议给予政纪处分的人员

1.王立勇,华德电力公司工程部负责人,负责工程部全面工作。在本单位承揽外电工程后,未成立项目部,并履行施工管理义务;未安排专职安全生产管理人员对施工现场安全生产进行现场监督检查;未采取有效的安全管理措施,及时发现并有效消除现场存在的事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第38条第1款的规定,对事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7和第17条第2款规定的规定,责成华德电力公司给予其留用察看处分。

2.于杰,华德电力公司副经理,作为分管公司工程部领导,放任本公司工程部将中标工程非法转包、收取管理费;对公司工程部未设立项目部、对工程未实施任何有效管理行为长期放任不管;对本单位的安全生产工作督促检查不到位,未及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《建筑法》第26条第2款、《安全生产法》第22条第5项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项、第7项的规定,对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12和第17条第2的规定,责成华德电力公司给予其撤职处分。

3.梁红强,中共党员,北京电力公司物资分公司调研员,负责协调华德电力公司多种经营业务,通过向供用电承发包公司相关人员打招呼,干预工程招标活动,并以甲方渡业公司代理人身份签订委托协议,施加工程招标影响力;在华德电力公司中标后,要求王立勇把工程非法转包。其行为违反《建筑法》第28条规定,对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项、第7项和第17条第2款规定,责成北京电力公司给予其行政记大过处分。

4.关浩,供用电承发包公司工程管理部主任,负责工程管理部全面工作,作为部门负责人未能检查发现施工组织设计中缺少有限空间作业应急预案,未督促安全技术交底中各项安全措施落实到位,未发现工程违法转包行为。其行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项规定,对事故的发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12和第17条第2规定,责成供用电承发包公司给予其行政记过处分。

5.苗振广,供用电承发包公司投资经营部主任,负责投资经营部全面工作,作为部门负责人接受梁红强请托推动工程招标流程,在项目审批手续不健全的情况下启动工程招标。其行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项规定,对事故的发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12和第17条第2规定,责成供用电承发包公司给予其行政记过处分。

6.王伟波,供用电承发包公司安全质量部主任,负责安全质量部全面工作,作为部门负责人未能通过安全检查有效发现施工现场存在的各项安全管理问题。其行为违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项规定,对事故的发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12和第17条第2款规定,责成供用电承发包公司给予其行政记过处分。

对于上述人员中的中共党员,建议由所属单位按照干部管理权限和程序及时给予相应的党纪处分。

(三)建议给予行政处罚的人员和单位

1.李威,华德电力公司经理。作为单位主要负责人,违反北京电力公司《关于加强集体企业安全生产同质化管理的通知》(京电安〔20151号)要求,未实际设立安全管理机构;履行安全生产职责不到位,对本单位安全生产工作的管理主要是听取汇报,在不具备安全施工管理人员和施工能力情况下,以承揽工程收取管理费为目的,放任公司工程部实施工程投标和转包;未对所承担的建设工程进行定期和专项检查,未在检查后做任何安全检查记录;未按照本公司《地下有限空间作业审批制度》规定严格检查施工人员有限空间作业情况,及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第21条第1款、《北京市安全生产条例》第16条第1项、第5项的规定,对事故发生负有主要管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项的规定,由安全生产监督管理部门给予其上一年度收入40%的罚款。

2.郭俊琦,吉盛安咨询公司法定代表人。作为该单位主要负责人,未组建工程建设监理项目部,对该工程实施有效监理;未严格审查施工组织设计及专项应急预案,有效发现施工单位生产安全事故隐患,其行为违反《北京市安全生产条例》第16条第5项的规定,对事故发生负有主要管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项的规定,由安全生产监督管理部门给予其上一年度收入40%的罚款。

3.杨建伶,供用电承发包公司总经理。作为本单位主要负责人,未通过专项检查发现工程项目存在的违规启动施工招标、违法转包和施工组织设计中缺少有限空间作业专项应急救援预案等违法、违规行为,未督促发现本单位在工程项目管理方面存在的事故隐患并采取有效措施。其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第21条第1款、《北京市安全生产条例》第16条第5项,对事故发生负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项的规定,由安全生产监督管理部门给予其上一年度收入40%的罚款。

4.华德电力公司,作为工程总承包单位,取得施工资质后,降低安全生产条件,不具备实际工程管理能力,未对该工程项目实际管理;未实际设立安全管理机构;在工程中标后,将该工程转包给不具备施工资质的李小浩(个人);未在施工现场成立项目部,未安排专职安全生产管理人员对安全生产进行现场监督检查,未能有效发现并消除现场存在的事故隐患;未按照应急救援预案,建立应急救援组织或者配备应急救援人员,配备救援器材、设备,并定期组织演练;未针对有限空间缺氧作业场所制定专项应急救援预案;未向现场作业人员提供安全防护用具,并书面告知危险岗位的操作规程和违章作业的危害。其行为违反《安全生产法》第46条第1款、94条第6项,《建筑法》28条,《建设工程安全生产管理条例》第23条第1款、第2款、第32条第1款、第49条,《缺氧危险作业安全规程》8.1的规定,对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第2项的规定,由安全生产监督管理部门给予其52万元的罚款的行政处罚。同时,依据《建筑法》第67条、《建设工程安全生产管理条例》67条,由建设行政主管部门给予其吊销送变电工程专业承包三级资质的行政处罚。

5.吉盛安咨询公司作为该工程监理单位,未组建工程建设监理项目部,对该工程实施有效监理;未发现施工现场相关问题,督促施工单位消除事故隐患;未严格审查施工组织设计及专项应急预案是否符合工程建设强制性标准。违反《建设工程安全生产管理条例》第14条第3款、《工程建设监理规定》第13条第1款、《建设工程监理规程》(DBJ01-41-2002) 3.1.1、《建设工程安全监理规程》(DB11/382-20063.0.1对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第109条第2项的规定,由安全生产监督管理部门给予其50万元罚款的行政处罚。同时,依据《北京市建设工程施工现场生产安全事故及重大隐患处理规定》(京建施﹝2009889号)第17条第2,由建设行政主管部门暂停其北京市建筑市场的招投标资格60

6.供用电承发包公司作为该工程组织单位,未能通过监督检查发现事故隐患和施工现场违章作业行为;未严格履行合同约定的招标管理、开工管理、施工管理、竣工管理职责;组织安全技术交底后,未督促安全技术交底中各项安全措施落实到位;未通过现场检查,有效发现不具备施工资质和安全生产条件的个人承揽工程;未严格履行竣工验收及资产移交相关程序;未严格审核华德电力公司施工组织设计等相关材料,未能有效发现施工组织设计中缺少有限空间缺氧作业专项应急救援预案的违规行为;未能够通过检查发现施工现场存在的违章作业行为;在工程未取得立项批准及规划许可的情况下,违法启动招标。其行为违反《安全生产法》第46条,《招标投标法》第9的规定,对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第109条第2项的规定,由安全生产监督管理部门给予其51万元罚款的行政处罚。

(四)建议移送相关部门另案处理的情形

1.京电联合设计公司作为工程设计单位,在明知该项目无立项批准文件的情况下,编制并出具设计文件。建议由市安全监督管理部门移送市规划国土部门立案调查处理。

2.王巍,华德电力公司工作人员,具有二级建造师资格。华德电力公司长期使用其资格投标,并每月支付其相应费用。此次施工投标过程中使用其资格投标,并拟让其担任项目经理。华德电力公司承揽工程后,未实际成立项目部,未实际任命王巍为项目经理。建议由市住房城乡建设委给予其停止执业资格1年的处理。

3.北京鑫盛祥电力设备安装工程有限公司,法定代表人边涛,注册资本金800万元,具有承装(修、试)电力设施许可证四级承装类资质、输变电工程专业承包三级资质和建筑施工安全生产许可证。事故中查明该单位于2013年至2015年期间多次允许李小浩(个人)使用其单位资质承揽工程。建议由市安全监管部门将上述违法行为及证据材料移送市建设行政主管部门另行立案查处。

事故防范和整改措施建议

针对这起事故暴露出的问题,为深刻汲取事故教训,进一步强化外电源工程安全管理工作,有效防范类似事故重复发生,提出如下建议措施:

(一)华德电力公司应立即充实安全管理机构,配备专职安全管理人员;立即停止本单位承接的所有外电源工程施工,逐一检查是否存在非法转包和分包现象,确保本单位承接工程均自行施工和管理后方可复工;加强在施项目的安全管理,配备安全管理机构和工程管理人员,采取措施消除施工安全隐患。

(二)供用电承发包公司应当严格落实国家电网公司业扩工程管理规定及《招标投标法》的相关规定,健全外电源工程招标管理;严格中标工程项目监督,制定切实有效措施,有效避免工程非法转包;严格强化外电源工程施工现场监督管理,避免施工现场各类违章指挥和违规作业行为。

(三)吉盛安咨询公司应严格遵守《建筑法》、《建筑工程质量条例》《建设工程安全生产管理条例》关于工程监理的各项规定,依法履行监理单位相关法定职责,杜绝承揽监理工程后协助施工单位“走流程、走手续”、不对工程实施实际监理的违规违法现象。

(四)京电联合设计公司应当严格执行有关法规要求,不得违规出具设计图纸;对本公司已经承揽的设计项目开展自查,对无设计依据、无项目批准文件、无建设工程勘察文件、且已出具设计图纸的项目,应当立即整改,并将整改情况报告市规划国土部门。


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